【医德医风专题】——全国公立医疗机构行风管理核心制度20条（2024版）第一期
一、党委领导下的院长负责制度
（一）定义
指公立医院党委等院级党组织发挥把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用。实行集体领导和个人分工负责相结合的制度，凡属重大问题都要按照集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的原则，由党委集体讨论，作出决定，并按照分工抓好组织实施，支持院长依法依规独立负责地行使职权。院长在医院党委领导下，全面负责医院医疗、教学、科研、行政管理工作。
（二）基本要求
1.公立医院要实行党委领导下的院长负责制，把实行党委领导下的院长负责制等党建要求写入医院章程并执行。
2.建立健全医院党委会和院长办公会议事规则，明确“三重一大”事项由党委会决策，涉及行政业务工作的，先由院长办公会研究。建立和落实党委书记、院长定期和及时沟通制度。
3.公立医院党委应支持纪检机构履行监督责任。
4.强化党支部参与科室业务发展、人才引进、薪酬分配、职称晋升、评优评先、药品耗材等物资采购使用等重要事项决策。
二、“三重一大”管理制度
（一）定义
指公立医疗机构规范“三重一大”事项决策、执行、监督全过程管理的制度。
（二）基本要求
1.公立医疗机构应明确“三重一大”事项决策的原则、范围、程序和规则，以及督办执行和监督检查等工作。
2.凡“三重一大”事项的决策必须遵循党的方针政策和党的纪律，遵守国家法律法规，加强合规管理与重大决策合法性审核，坚持科学决策、民主决策、依法决策，坚持民主集中制原则，严格履行集体决策程序。
3.对事关职工切身利益的重要事项，应通过职工代表大会或其他方式，广泛听取职工意见建议。专业性、技术性较强的重要事项，决策前需向专家咨询或进行论证。
4.公立医疗机构应完善“三重一大”事项的执行、监督机制，应定期对“一把手”贯彻执行民主集中制情况以及廉政风险问题进行监督检查。
5.公立医疗机构的科室应参照建立重要事项集体决策机制，包括成员构成、决策范围及内容、决策程序和监督机制，决策过程有完整记录。
三、利益冲突回避制度
（一）定义
指公立医疗机构为防止公共利益与本机构工作人员、配偶、子女及其配偶等亲属和其他特定关系人利益之间可能发生的冲突，而设立的回避制度。
（二）基本要求
1.应当公平、公正履行职责，不得利用职权或者职务上的影响，为工作人员及配偶、子女及其配偶等亲属和其他特定关系人及其利益相关单位或人员谋利。对可能影响公正履职的行为，应主动申请回避，防止可能出现的利益冲突。对涉及违规违纪违法的行为，予以严肃处理。
2.工作人员在履职时，如与当事人存在利害关系或本人认为存在的，包括讨论研究的干部任免、职称晋升及人员考录、考核、奖惩等重要事项，药品、医疗器械、基建项目、信息化建设项目招投标采购等，应当主动回避，及时说明情况，并不得以任何方式施加影响。
3.发现存在应回避而未回避的行为，应及时采取强制回避措施。强制回避可采取暂停工作人员履行现职务，或制止可能发生利益冲突的行为。
4.公立医疗机构领导的配偶、子女及其配偶不得在本公立医疗机构从事药品、医疗器械销售等营利性活动，也不得有其他违反经商办企业禁业规定的行为。
5.公立医疗机构中临床医技科室负责人员和其他从事管理的人员及配偶、子女及其配偶，参与开办、入股或实际控制的企业不得在本医疗机构进行营利性活动。符合科技成果转化规定、在本机构进行的营利性活动，应向本机构纪检部门备案；纪检部门对反映上述营利性活动中存在非法利益输送等问题，应及时核查。
工作人员及配偶、子女及其配偶等亲属和其他特定关系人在本机构从事药品、医疗器械销售等营利性活动的，要在 15 个工作日内主动向本机构有关部门进行报备。有关部门要对报备事项进行研判，对存在利益冲突的行为应视情况干预处理。
四、关键岗位轮岗制度
（一）定义
指公立医疗机构对存在重大廉政风险的关键岗位工作人员实行定期轮岗的制度。关键岗位指涉及人、财、物等业务处置权或决定权的岗位，包括但不限于药品、医疗器械采购，党务、行政、人事、财务、基建、后勤、信息等岗位，以及其他存在较大廉洁风险的岗位。
（二）基本要求
1.公立医疗机构应制定关键岗位的轮岗制度。涉及关键岗位的部门应当制定轮岗制度的实施细则，明确本部门的关键岗位，制定轮岗计划。
2.轮岗工作纳入“三重一大”事项管理，确保关键岗位轮岗制度落实落地。
3.涉及关键岗位部门的负责人应定期轮岗。在同一职位的连续任职时间，原则上不超过 2 届或最长不超过 10 年（每届年数按照各机构实际执行）。
4.涉及关键岗位部门的一般工作人员，应根据岗位风险程度明确在岗位上的最长工作年限，达到年限的原则上要轮岗。
5.不具备轮岗条件的岗位，公立医疗机构应当采取专项审计、调整分工等控制措施。
五、关键岗位权力清单管理制度
（一）定义
指清单化管理规范关键岗位权力运行的制度。关键岗位权力是指公立医疗机构在管理工作中产生的决策权、审批权、给付权、建议权等存在较高廉政风险的岗位权力。
（二）基本要求
1.公立医疗机构应当梳理管理工作中的关键岗位权力清单，明确权力的主体，并列出权力运行流程图，梳理廉政风险点，制定对应的防范措施。
2.公立医疗机构应当定期对关键岗位权力清单的廉政风险点进行排查，发现问题及时整改，动态调整和完善关键岗位权力清单。
3.强化关键岗位权力的制约和监督，充分运用信息化手段进行日常监测、及时预警。
4.除涉及法律或有规定必须保密的事项之外，关键岗位的权力清单和权力运行流程图应在一定范围内公开，确保各项权力运行公开透明。
六、信息内部公开制度
（一）定义
指除涉及国家秘密、工作秘密、公共安全、依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，为保障公立医疗机构工作人员的知情权和监督权，根据政策依据对内公开信息的制度。
（二）基本要求
1.行政职能部门是机构内信息公开的主体，相关内设机构要对机构内信息公开工作进行监督检查。
2.公立医疗机构应当明确机构内信息公开内容，包括但不限于“三重一大”事项；年度财务预算决算主要情况及年度预算绩效目标管理和评价情况；岗位设置、岗位评聘、薪酬体系等关系职工切身利益的重要方面；药品、耗材、设备等招标采购情况；重点监控药品使用情况；领导班子廉洁自律情况；出国培训、考察等其他政策依据需要公开的情况；监督举报方式等。
3.机构内信息公开的主要载体，包括但不限于职工代表大会、专家和专业委员会及各类会议、机构内办公系统等媒介。
4.机构内信息公开应当注意信息安全，对患者隐私、群体数据等敏感内容应注意保护。公立医疗机构工作人员对不宜向社会公开的内容，应予以保密。
七、行风情况分析研判制度
（一）定义
指公立医疗机构对发现、掌握的行风方面情况或苗头性的风险问题，进行专题分析或研究防范举措的制度。
（二）基本要求
1.领导班子应履行“一岗双责 ，至少每半年召开一次专题行风情况分析会，会议由党委书记或院长主持，领导班子成员及相关部门负责人等参加。
2.领导班子成员会前应通过座谈、调研等形式，收集分管范围内的行风建设信息。
3.领导班子成员会上对存在倾向性、苗头性的问题进行汇总分析，提出具体改进措施。
4.应分析和研判行风问题投诉情况，强化部门职责，落实问题整改。
八、行风教育制度
（一）定义
指公立医疗机构为促进工作人员牢固树立廉洁自律意识，开展行风教育的制度。
（二）基本要求
1.公立医疗机构每年应当制定行风教育计划，明确教育内容和形式。
2.行风教育内容包括但不限于党纪党规、法律法规、职业精神、正面典型和警示案例等教育，并不断创新形式内容，提高教育效果。
3.每季度至少安排一次行风教育学习，公立医疗机构主要负责同志每年至少牵头开展一次行风教育活动。
4.组织安排关键岗位工作人员进行重点教育，常态化开展行风教育和谈心谈话。
九、医德考评制度
（一）定义
指公立医疗机构加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质的制度。
（二）基本要求
1.医德考评工作每年开展一次，考评结果应记入医务人员医德档案。
2.制定科学、全面、客观的考评指标，坚持定性考评与量化考核相结合，医德考评内容应量表化、维度化，包括但不限于执业行为、服务质量、患者满意度、落实“医疗机构工作人员廉洁从业九项准则”等情况。
3.医德考评结果分为四个等级：优秀、良好、一般、较差。
考评结果为优秀或良好的，年度考核方有资格评选优秀；考评结果为较差的，年度考核为不合格。试用期内或在机构内实际工作时间未满一个周期的医务人员，医德考评不确定等次。
4.考评结果应在本单位内进行公示，并与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评优评先、绩效工资、定期考核等挂钩，对违规违法人员按照《中华人民共和国医师法》等法律法规依法依规处理。
十、大额采购监管制度
（一）定义
指公立医疗机构对大额采购业务实施内部监督管理的制度。
（二）基本要求
1.大额采购工作实行“谁采购、谁负责 ，公立医疗机构对本机构采购管理承担主体责任，主要负责同志负总责，是第一责任人。
2.公立医疗机构应依法采购，严格落实国家药品和医用耗材采购政策，按要求通过省级集中采购平台采购全部所需的药品（不含中药饮片）和高值医用耗材，切实承担网采主体责任。严格执行政府采购法有关规定，严格政府采购需求管理和预算管理，严格招标文件制定，严格专家论证，严格执行集中采购规定，严格政府采购信息公开。
3.公立医疗机构应进一步建立完善本机构采购管理制度体系，严格加强内控管理，明确职责划分与归口管理，确定采购过程中的关键管控环节和控制措施，建立政府采购需求审查机制，形成权责清晰、岗位分离、相互制衡的采购内控体系。
4.公立医疗机构应严格监督检查。实行日常监督和专项检查相结合的机制，及时发现和解决苗头性、倾向性问题。其中采购需求确定、采购文件制定、是否设立排他性和指向性技术参数指标、是否设置不合理和歧视性准入条件、专家论证情况、采购活动组织情况等是重点监管内容。
5.政府采购限额标准以下、集中采购目录以外的大额采购项目，应参照政府采购流程，坚持公开透明、公平竞争、公正原则和诚实信用原则进行采购。
来源：医政司
