脑卒中是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。具有高发病率、高死亡率及高致残率的特点，在中国，近年来卒中已经成为居民死亡的头号原因，占全球死亡总人数的三分之一。因此，识别预后差的高危 AIS 患者并相应地调整治疗策略是重中之重，作为脑血管疾病诊断的“金标准”，全脑血管造影术（简称DSA）越来越多被应用到临床。那么，全脑血管造影术到底是什么？又有什么作用呢？今天，带大家了解一下。 一、什么是全脑血管造影术？ 全脑血管造影术是经皮动脉插管针对头颈部血管实施的数字减影血管造影，利用数字化成像方式，应用电子计算机程序将组织图像转变成数字信号输入并存储，然后经过动脉或静脉注入对比剂，将所获得的第二次图像也输入计算机，然后进行减影处理，使充盈对比剂的血管图像保留下来，而骨骼、脑组织等影像等均被减影除去，保留下的血管图像经过再处理后传送到监视器上，得到清晰的血管影像。能够全面、动态、实时、多角度地显示血管的结构和相关病变，目前认为是诊断脑血管病的“金标准”。  二、全脑血管造影术有什么作用？ 虽然全脑血管造影术是一项有创检查，但通过DSA检查可以准确地了解血管病变的数目、位置、大小、形态以及与周围血管的关系；也可初步了解疾病的发展：如出血的风险、梗塞的风险等；是否需要进行干预，怎么干预等等。其对病灶显示的优点包括：全时相（包括动脉期、毛细血管期、静脉期、静脉窦期），全血管（包括颈内动脉、颈外动脉、椎动脉）的超选择性、多角度显示，并且可以针对病变血管进行高清晰度的三维重建。 三、哪些人要做DSA检查? 1、脑梗死、短暂性脑缺血发作及怀疑存在颅内血管病变的患者； 2、经颈部血管彩色超声或经颅多普勒超声（TCD）检查考虑有颈部血管狭窄或闭塞的患者； 3、经磁共振或CT血管造影提示有脑血管狭窄、闭塞、动脉瘤、动静脉畸形及动静脉瘘的患者； 4、蛛网膜下腔出血、脑出血或脑室出血的患者； 5、CT或磁共振提示有烟雾病可能的患者； 6、急性缺血性脑血管病需要进行动脉溶栓的患者； 7、考虑急性眼动脉闭塞的患者； 8、怀疑颅内静脉窦血栓形成的患者； 9、头痛伴有脑鸣、单侧搏动性突眼、单侧动眼神经麻痹等考虑脑血管疾病而常规检查阴性的患者； 10、脑肿瘤拟进行手术切除的患者； 11、头面部其他血流丰富的病变切除前的患者。 四、DSA检查的适应症和禁忌症是什么？ 适应症： （1） 脑血管疾病的诊断和疗效随访。 （2） 头颈部各器官及脊髓的血管性病变诊断。 （3） 了解头颈部富血管性肿瘤的血供及其与邻近血管的关系。 禁忌症： （1） 对对比剂、麻醉剂和介入器材严重过敏者。 （2） 严重出血倾向或出血性疾病者。 （3） 严重心、肺、肝、肾功能障碍者。 （4） 穿刺部位感染或全身感染未控制者。 （5） 未能控制的严重高血压患者。 （6） 患者一般情况极差、非本次急性脑血管病引起的生命体征不稳定、休克或濒死状态。 五、DSA检查有危险吗？ 由于DSA是一种有创伤检查，不同于CT及磁共振检查（属于无创检查），所以有一些手术相关的风险，但其发生率在1%以下，其中造成后遗症的为0.07%。检查后进行少量多次饮水，促进血液循环，尽快促使体内的造影剂排出即可。所以脑血管造影是一种相对比较安全的检查手段，不必过度紧张。 六、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像 (MRA)、DSA检查的区别 MRA的特点是无创，在不使用对比剂的情况下，通过抑制背景结构信号将血管分离出来，单独显示血管结构，可显示成像范围内所有大血管，如颈内动脉、大脑中动脉、基底动脉等，也可显示主要的侧支血管。临床主要用于颅内动脉瘤、脑血管畸形、大血管狭窄或闭塞等的诊断。 但是对脑血管显示的分辨率较差，可以作为脑血管疾病的筛查。 CTA，需要注射含碘的造影剂，在做之前需要了解肾功能情况（造影剂通过肾脏排泄），可以快速完成，病人痛苦少，分辨率也较MRA有所提高，可取代部分DSA检查，CTA可清楚地显示主动脉弓、颈总动脉、颈内动脉、椎动脉、锁骨下动脉、Willis动脉环以及大脑前、中、后动脉及其主要分支，对闭塞性血管病变可提供重要的诊断依据，可明确血管狭窄的程度，清晰地显示动脉粥样硬化斑块以及是否存在钙化。 DSA是最准确的脑血管造影方法，分辨率最高，是诊断脑血管疾病的“金标准”。在临床实践中，如果通过MRA或CTA检查，考虑有脑血管疾病的情况，特别是需要进一步治疗的时候，往往还是需要通过DSA检查最后明确诊断。有些血管疾病在行DSA检查的同时还可行介入治疗。 七、术前病人及家属要注意些什么？ 1.向医生了解DSA检查的目的、可能出现的并发症，签订DSA检查知情同意书。 2.常规术前检查：包括血、尿常规、凝血功能、肝、肾功能、心电图等。 3.全麻检查前禁食6h、禁饮4h,术前30min排空大小便，建立静脉通道（一般左侧），腹股沟部位备皮。局麻患者手术日进食清淡易消化饮食。 4.准备便盆或尿壶，练习床上大小便。 5.手术当日穿清洁病号服,取掉身上金属物品、饰品、假牙等交予家属保管。 八、术后病人及家属要注意些什么？ 1.检查后卧床休息。穿刺侧的下肢伸直，用压迫器固定，不能行屈肢活动，以免造成活动性出血。制动2h后，穿刺侧肢体可在床面行左右平移及踝泵运动。协助患者翻身时，应向患侧翻身60°或向健侧20-30°。翻身时勿屈曲髋关节，穿刺侧肢体保持伸直制动6-8h,术后12-24h才能下床。具体制动时间可根据患者具体情况决定，与穿刺技术、患者血管基础、体重等有关。按压力度要适宜，以不出血及不影响下肢血液循环为宜。观察伤口情况，如出血、血肿、渗出等情况及时告知医生。 2.术后可以进食，但不可过多，以免呕吐。多饮水，一般24h 饮水＞2000ml，以利于造影剂的排出。 3.注意观察穿刺点有无血肿，有无引起假性动脉瘤的发生可能。监测足背动脉搏动情况，观察穿刺部位的颜色、温度及动脉搏动情况，有无疼痛，与健侧相比较，有无明显差异。 4.压迫器去除后不可用力屏大便，咳嗽，防止伤口出血血肿，若要咳嗽，打喷嚏等请按压伤口后再咳嗽；必要时使用药物保持大便通畅。 5.年龄大或者糖尿病的患者严格控制下床时间，并且听从医生护士的安排。 6.术后8-24拆除敷料。患者术后1-2天内穿刺部位不宜水浴，不要抓挠伤口，以免引起感染。 对于全脑血管造影检查如有疑问，欢迎来到应急总医院神经内科咨询！ 来源：应急总医院 供稿：神经内科 作者：宋欢 审核：周卫东 编辑：莫鹏 监制：彭雪征

什么是小中风（TIA）？ 小中风是俗称，医学上通常指短暂性脑缺血发作(简称TIA)，是指脑内血流短暂受阻，引起暂时的脑卒中样症状。 如果脑部某条动脉堵塞，但之后该动脉自行再通，即可发生TIA，如血凝块形成之后又溶解时。 发生过TIA的患者出现脑卒中的风险较高。 小中风（TIA）与脑卒中有何差异？ TIA和脑卒中症状类似，但不会像脑卒中那样对脑部造成永久损伤。发病初期很难判断患者是TIA还是脑卒中。 脑卒中症状会长期存在，而TIA症状会迅速消退。 小中风（TIA）病因是什么？ 与脑卒中一样，TIA发生于脑组织的血供短暂中断时，例如血凝块阻塞了脑内动脉的血流然后又溶解，或脑内小动脉因高血压等疾病影响短时关闭。 小中风（TIA）有何症状？ TIA的症状与脑卒中相同，通常会突然出现。 通过单词“BE FAST”可记住TIA或脑卒中的症状 。该词的每个字母都代表着应留意的一种表现或应采取的措施： 平衡(Balance)–患者站立或行走是否困难？ 眼(Eyes)–患者视力是否异常？ 面部(Face)–患者的面部是否看起来不对称或一侧下垂？ 手臂(Arm)–患者的一侧或双侧手臂是否无力或麻木？如果患者尝试伸出双臂，是否有一侧会往下掉？ 说话(Speech)–患者是否说话困难？说话声音是否奇怪？ 时间(Time)–如果您发现上述任何脑卒中表现，即使已消退，也应立即呼叫救护车，尽快就医。越快开始治疗，恢复的几率越大。 在医院，医生可通过检查来判断脑血管和心脏有无问题，这有助于了解存在脑卒中的风险以及选择正确治疗。 我应何时联系医生？ 若出现上述任何“BE FAST”表现，请立即拨打急救电话。 治疗TIA后还应完成所有复诊。若不确定需要做什么，请咨询医护人员。 小中风（TIA）后发生脑卒中的风险如何？ 发生过TIA的患者出现脑卒中的风险较高，且在TIA后最初数日达最高。因此，若认为自己或他人可能发生过TIA，最好立即就医。 如何治疗小中风（TIA）？ 如果症状已经缓解，一般不直接治疗TIA，而是降低患者将来进展为典型脑卒中的风险。您应采取下列措施来降低脑卒中风险： 严格遵医嘱用药。对预防脑卒中尤其重要的药物包括： 降血压药： 降低胆固醇的他汀类药物。 预防血凝块形成的药物，如阿司匹林或抗凝药物。 帮助维持血糖尽可能接近正常的药物(针对糖尿病患者)。 改变生活方式： 戒烟。 定期锻炼(前提是医生认为锻炼安全)，一日至少30分钟，一周锻炼多日。 减轻体重(针对超重患者)。 多吃水果、蔬菜和低脂乳制品，少吃肉类、甜食和精制谷类(如白面包或精白米)。 低盐(钠)饮食。 戒酒。 预防脑卒中的另一种方法是实施手术或操作以再通颈部堵塞的动脉，这类治疗仅适合医生评估后的患者。 来源：应急总医院 供稿：神经内科 作者：刘长春 审核：周卫东 编辑：莫鹏 监制：彭雪征

我们经常在聊天中说到“三高”这个词，指的是高血压、糖尿病、高脂血症。今天我们来一起了解一下高脂血症。 1.什么是高脂血症 顾名思义，高脂血症，就是指我们人体内血脂出现了异常。临床中常监测的血脂包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。这么多血脂，是不是听起来有点复杂，其实，只要存在一项血脂指标异常，就可以称之为高脂血症，包括总胆固醇≥6.22mmol/L，甘油三酯≥2.26mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇≥4.14mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L。与其他血脂指标不同，它是‌低于正常值才属于异常‌，他和低密度脂蛋白胆固醇都是胆固醇的一种，低密度脂蛋白胆固醇是心脑血管疾病的重要致病性危险因素，临床中，需要重点监测其水平。高密度脂蛋白胆固醇水平与心脑血管疾病风险呈负相关。我们可以简单的把低密度脂蛋白胆固醇理解为坏的胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇理解为好的胆固醇。即低密度脂蛋白胆固醇低了好，高密度脂蛋白胆固醇高了好。 2.什么情况下需要降血脂治疗 判断血脂是否异常，不能仅凭报告单上的箭头。正常人，总胆固醇应在5.2mmol/L以下，低密度脂蛋白胆固醇应在3.4mmol/L以下，甘油三酯应在1.7mmol/L以下。合并高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病的患者，血脂控制更加严格，低密度脂蛋白胆固醇应控制在1.8 mmol/L以下，甚至1.4 mmol/L以下。 3.高脂血症的治疗有哪些 包括生活方式的干预及药物的治疗。生活方式的干预是高脂血症患者管理血脂的重要组成部分。首先是合理的膳食，建议低脂饮食，这里的低脂可不是让你完全不摄入脂肪，而是指我们要控制每日油脂的摄入量是一定的，每日油脂摄入量最好控制在‌20~25克‌之间，优先选择不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油），减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸（如动物油）的摄入。增加鱼类、坚果、蔬菜、水果的摄入对血脂均有益处。其次是适度的身体活动和控制体重，对于老年人来说，我们可以选择相对温和的运动方式，如散步、瑜伽、太极拳等运动。体重控制在合理的范围，理想的体重控制目标是维持体重指数（BMI）在18.5-23.9kg/m2之间。最后是戒烟、限酒。总之，我们要管住嘴，迈开腿。 通过生活方式干预后血脂仍异常时，需要考虑药物治疗。根据不同的作用，降脂药物主要分为降低胆固醇的药物和降低甘油三酯的药物。降低胆固醇的药物中，最常用的就是他汀类药物，通过抑制胆固醇的合成达到降脂目的，其适用于高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合型高脂血症。他汀类药物通过降低胆固醇，尤其是低密度脂蛋白胆固醇，改善动脉内膜的代谢，减少炎性氧化反应，增加斑块稳定性，减少血栓发生，显著降低心脑血管疾病的患病率。我们常用的他汀类药物包括辛伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。当然还有一些其他的降脂药物，包括胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布、海博麦布）、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗）、中医药类（如血脂康、脂必妥），它们主要用于辅助治疗使用他汀类药物后血脂仍未达标的患者或者用于他汀类药物不能耐受（即出现药物副作用）的患者。降低甘油三脂的药物包括贝特类药物（如非诺贝特）、烟酸类、ω-3脂肪酸。这么多种的降脂药物，具体的选择需要根据个人的不同情况去使用，同时根据药物使用过程中是否出现副作用及血脂控制情况去调整药物治疗。所以，降脂药物的治疗我们一定要遵医嘱。 4.降脂药物的不良反应 我们常用的降脂药物就是他汀类药物，下面说一说它的不良反应，包括肝功能损害、肌肉损害、升高血糖等潜在不良反应。最常见的不良反应是‌肝功能异常和肌肉损伤。 肝脏损害：表现为肝转氨酶升高，他汀类药物引起肝转氨酶升高的发生率约为‌1%~2%‌，常在服药后的3个月内出现。在他汀类药物治疗开始后，应定期复查肝功能，轻度的肝转氨酶升高，可继续服用他汀类药物，如使用他汀药物期间，出现肝转氨酶升高至正常上限的3倍，需停用药物。 肌肉损害：少部分患者服用他汀类药物期间可能会出现肌肉酸痛、肢体无力的症状，伴有血清肌酸激酶（CK）的升高。如肌酸激酶超过正常值上限的10倍以上或进行性升高，此时应立即停药。 对血糖的影响：他汀类药物可引起患者血糖异常，增加新发糖尿病的可能以及糖尿病患者血糖的恶化。但是他汀类药物也能预防糖尿病患者的心脑血管疾病发生风险，服用他汀类药物的好处要大于其对血糖升高所带来的坏处。 5.使用降脂药物期间应该注意什么 首先是遵医嘱用药，切不可自行调整药物剂量或随意停药。其次是应定期监测血脂水平、肝肾功能、血清肌酸激酶等指标，一方面评估血脂是否达标，另一方面根据结果调整药物剂量或治疗方案。最后，如果使用降脂药物期间出现不良反应，我们也不要太担心，及时就医，通常通过减量或停药，或更换降脂药物的种类，很快就能恢复正常。 来源：应急总医院 供稿：神经内科 作者：马芮 审核：周卫东 编辑：莫鹏 监制：彭雪征

缺血性脑血管病是一种严重危害人类健康的疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。高血压是缺血性脑血管病的重要危险因素之一，有效管理高血压对于预防和治疗缺血性脑血管病至关重要。 1、急性期血压控制 问：突发急性脑梗死的患者前 1 - 2 天血压往往偏高，住院期间患者及家属都非常紧张，经常有家属问：“大夫，我们血压都 180/90mmHg 了，是不是需要赶紧降压啊？” 答：发生急性脑梗死后，机体处于应激状态，会激活交感 - 肾上腺髓质系统和肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统，使血压升高。同时，梗死可引起脑组织水肿，导致颅内压升高。为了维持脑灌注压（平均动脉压 - 颅内压），机体通过升高血压来平衡颅内压的增高，保证脑部的血液供应。所以说，急性期血压的升高对于我们是一种自我保护。 问：那么血压可以无条件升高而置之不理吗？ 答：“当然不是”！若患者在 3.5 小时溶栓时间窗内，需要溶栓治疗，则需要把血压控制在 180/105mmHg 以下，防止引发脑出血。因为在溶栓过程中，血压过高会增加出血的风险，从而加重病情。此外，72 小时以内若患者血压持续升高，收缩压≥200mmHg 或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，也需要进行降压治疗，并严密观察血压变化。一般来说，降压幅度不超过原有血压水平的 15%，以避免血压下降过快导致脑灌注不足，加重脑损伤。 在选择降压药物时，急性期多数给予患者静脉降压，以便控制降压幅度及速度。脑梗死恢复期，医生会根据患者的具体情况进行个体化治疗。常用的降压药物包括 ACEI、ARB、利尿剂、CCB类、β受体阻滞剂等。患者应严格按照医嘱定时定量服用药物，切勿自行增减药量。 2、脑梗死恢复期血压管理 问 急性脑梗死患者病情好转出院时，大夫会跟这位患者说 “您需要控制血压在 130/80mmHg 以下”，跟另外一位患者说 “您需要把血压控制在 140/90mmHg 以下”。患者总是会追着问 “为啥我俩都是脑梗死，血压控制范围还不一样呢？” 答 这是因为虽然 “果” 一样，但是 “因” 不同。一般来说，颅内穿支动脉等引起的急性脑梗死，如果患者能耐受，推荐血压降至 130/80mmHg 以下，尤其是合并有糖尿病、肾病及脑小血管病患者，更应严格控制血压在 130/80mmHg 以下。这是因为这些患者的血管已经受到了一定程度的损伤，血压控制得更低可以减少血管的进一步损伤，降低再次发生脑梗死的风险。 而对于颅内大动脉狭窄（狭窄率 70% - 99%）导致的急性脑梗死，若患者能耐受，推荐血压控制在 140/90mmHg 以下。这是因为这类患者的脑血流主要依赖于较高的血压来维持，如果血压降得过低，可能会导致脑灌注不足，加重脑缺血。 当然，血压的管理是一项长期、综合、个性化要求高，受到遗传、性格、环境、生活方式等影响较大的疾病。这就需要我们养成健康生活方式，如低盐低脂饮食、适量运动、戒烟限酒、保持心情舒畅等。同时，要经常监测血压，避免自行停药或者增减药物，定期门诊复诊、调整药物等等。只有这样，才能更好地控制血压，预防和减少缺血性脑血管病的发生。 此外，患者还应注意定期进行体检，包括血脂、血糖、颈动脉超声等检查，及时发现和治疗其他危险因素。同时，要积极参加康复训练，促进神经功能的恢复，提高生活质量。 总之，缺血性脑血管病患者的血压管理需要综合考虑多种因素，采取个体化的治疗方案。患者应积极配合医生的治疗，养成良好的生活习惯，共同努力控制血压，预防疾病的复发。  来源：应急总医院 供稿：神经内科 作者：李静雅 审核：周卫东 编辑：莫鹏 监制：彭雪征

心房颤动（简称房颤）是常见的心律失常之一。我国房颤患者患病率为0.77%，男性多于女性，且随着年龄增长房颤的发生率不断增加，80岁以上房颤患病率科达7.5%。心房颤动会造成血液流动缓慢，心房内容易形成血栓，当血栓随血液循环流至脑部时，便会造成脑血管栓塞，即缺血性脑卒中。 房颤是缺血性卒中的常见原因，房颤患者缺血性卒中的风险是非房颤患者的4-5倍 ，且房颤相关脑梗死具有梗死程度重、死亡率高、致死率高、容易复发等特点。因此，抗凝作为房颤患者卒中预防的标准治疗方法，可以降低栓塞的风险，从而降低脑梗死复发的风险。然而，临床中对于房颤患者发生缺血性卒中后重启抗凝的时机及抗凝药物的选择仍不确定。 一问：如何评估房颤患者的卒中风险？ 答：房颤是卒中的独立危险因素，CHA2DS2-VASc评分是目前应用最广泛的卒中风险评估工具。但考虑到亚洲房颤患者卒中风险增加的年龄阈值更低，2023年《心房颤动诊断和治疗中国指南》建议使用CHA2DS2-VASc-60评分（表1）。该评分0~1分的男性或0~2分的女性房颤患者应至少每年评估1次血栓栓塞风险；≥2分的男性或≥3分的女性患者应使用口服抗凝药（oral anticoagulants，OAC）；评分为1分的男性或2分的女性患者，在结合临床净获益和患者的意愿后应考虑使用OAC；评分为0分的男性或1分的女性患者不应以预防卒中为目的使用OAC。 表1.CHA2DS2-VASc-60评分 二问：如何评估房颤患者出血风险？ 答：急性缺血性卒中合并房颤患者，早期和延迟抗凝治疗，脑出血风险与早期复发风险同等重要。在启动抗凝和治疗过程时，应对潜在的出血风险进行充分评估。HAS‑BLED出血评分（表2）是应用最广泛的出血风险预测模型。HAS‑BLED评分≤2分为低出血风险，评分≥3分时提示高出血风险，应严密观察防止出血事件。出血评分高的患者仍可从抗凝治疗中显著获益，因此高出血风险评分不能作为使用OAC的否定项。  表2. HAS‑BLED出血评分 三问：房颤合并缺血性卒中何时启用抗凝治疗？ 答：发生急性缺血性卒中的房颤患者，急性期治疗策略应充分权衡卒中再发与出血转化的风险。观察性研究表明，较大的梗死面积与较高的早期复发风险和出血性转化的风险相关。因此，房颤相关的急性缺血性卒中后抗凝治疗启动时间，仍存在不确定性。  对于发病24 h内的大血管闭塞卒中患者，除外脑出血后，推荐进行机械取栓。对于时间窗内（＜4.5 h）且符合溶栓适应证的患者，如服用华法林，INR＜1.7时可进行静脉溶栓治疗。对于服用NOAC的患者，如肾功能正常，末次服用NOAC后48 h以上药物已代谢完全，此时行溶栓治疗相对安全，而48 h内溶栓尚无充分证据。 对于抗凝治疗启动时间尚不统一。目前国际上采用较多的为“1-3-6-12”原则，但近期“1-2-3-4”原则也备受关注。但上述原则来源于观察性研究，近年一些随机对照试验对房颤合并缺血性卒中早期抗凝提出了新证据（表3）。目前我国2023年急性缺血性卒中诊治指南认为对于伴房颤的急性缺血性卒中早期使用NOAC抗凝是安全的。2023年我国房颤治疗指南指出，轻中度急性缺血性卒中的房颤患者应考虑早期（≤4 d）启动NOAC抗凝。 表3.房颤合并缺血性卒中的抗凝启动时机方案 四问：房颤合并缺血性卒中患者如何选用抗凝药物？ 答：非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）的问世改变了房颤卒中预防格局。这些药物具有半衰期较短、服用简单、不需常规凝血化验监测、不需常规调整剂量、较少食物或药物相互作用等特点。然而，房颤患者仍可能因多种原因发生卒中，如依从性不佳、抗凝药物处方不足、接受华法林治疗的患者抗凝控制不佳、NOAC剂量不当和存在额外风险因素。 2018年中华医学会推荐：在抗凝药物的选择中，如无NOAC的禁忌，可首选 NOAC。 2021版AHA/ASA指南推荐：对于合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或 TIA 患者，推荐口服NOAC（包括直接抑制凝血酶的达比加群，以及抑制Ⅹa因子的利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）优于华法林，减少卒中复发风险；瓣膜房颤特别是中重度二尖瓣狭窄或者是机械瓣的患者建议使用华法林；应在启动后每天检测1次INR，INR稳定后应至少每个月检测1次INR，保持INR稳定在2.0~3.0。 房颤合并颈动脉支架的抗栓治疗：理论上短期可予以氯吡格雷+华法林，但是临床上常用阿司匹林+华法林。长期则应用华法林。 五问：房颤患者缺血性卒中如何进行抗栓治疗？ 答：阿司匹林对房颤患者卒中预防的疗效一直备受争议，研究证实阿司匹林在房颤卒中预防中未能显现疗效，并且出血风险不比华法林及NOACs少，尤其是高龄患者，故不主张抗血小板制剂用于房颤卒中预防。 同时，2019 版AHA/ASA指南推荐：对于有缺血性卒中、房颤和冠心病病史的患者，在口服抗凝药物的基础上添加抗血小板治疗来降低缺血性心血管和脑血管事件风险的获益尚不明确。 因此，房颤合并缺血性卒中，无论是 CHADS2 评分还是 CHADS2-VASC 评分至少为 2 分时均需优先抗凝治疗而不一定同时加用抗血小板治疗药物，以免增加出血的风险。 六问：房颤患者抗凝合并颅内出血该如何处理？ 答：抗凝过程中出现颅内出血需立即停用抗凝药物，对症支持治疗，并查明出血原因，采取针对性治疗。原发性和外伤性颅内出血在得到可靠控制前均为抗凝治疗禁忌。非创伤性颅内出血房颤患者重启抗凝治疗时可优先选择NOAC。对于高卒中风险的患者，在出血纠正并祛除病因后，应考虑尽早重启抗凝治疗。但重启抗凝的最佳时机尚不明确，但应至少延迟至急性期以后，可能为4周之后，有研究表明颅内出血后7~8周重启抗凝可能获益最大。对于颅内出血复发风险高的患者，如无可纠正的病因，可考虑左心耳封堵。 【温馨提示】    1、对于中国房颤患者建议使用改良的CHA2DS2-VASc-60评分评估卒中风险。 2、HAS‑BLED评分提示高出血风险并非房颤患者使用抗凝药物的禁忌。 3、合并房颤的缺血性卒中患者，若无禁忌应首选NOAC抗凝治疗，一般不推荐抗血小板药。 4、缺血性卒中后重启抗凝应充分权衡卒中再发与出血转化的风险。合并房颤的轻中度缺血性卒中患者，建议交代利弊后早期启动NOAC抗凝治疗。 5、对于高卒中风险的患者，在出血纠正并祛除病因后，应考虑尽早重启抗凝治疗。 来源：应急总医院 供稿：神经内科 作者：杜建丽 审核：周卫东 编辑：莫鹏 监制：彭雪征